近日，2013年度深圳金融創(chuàng)新獎(jiǎng)揭曉，由平安集團(tuán)牽頭實(shí)施、歷經(jīng)三年完成的《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》從154個(gè)申報(bào)項(xiàng)目中脫穎而出，榮膺深圳市金融創(chuàng)新獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2012年該項(xiàng)交換規(guī)范由保監(jiān)會(huì)發(fā)布成為金融行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療行業(yè)之間信息的有效交換與共享，為商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展注入全新動(dòng)力。
據(jù)介紹，該標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)行業(yè)貫徹新醫(yī)改的關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目，既借鑒了國(guó)際最先進(jìn)的管理式醫(yī)療理念，更融匯本土業(yè)務(wù)特點(diǎn)，在立足商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理發(fā)展需求的基礎(chǔ)上，全面考慮與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門(mén)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的兼容性。按照綜合、成套、協(xié)調(diào)的綜合標(biāo)準(zhǔn)化原則和思路，以整體效益最佳為目標(biāo)，創(chuàng)建我國(guó)首套醫(yī)療保險(xiǎn)信息交換的標(biāo)準(zhǔn)體系，并充分引進(jìn)國(guó)際國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化成果，自主創(chuàng)新建立了10個(gè)交易標(biāo)準(zhǔn)、3個(gè)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、19個(gè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和2個(gè)單證標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)品線全面且系統(tǒng)化，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保的核保、診療預(yù)約、預(yù)授權(quán)、理賠、結(jié)算、對(duì)賬、分析決策等全過(guò)程支撐。
平安人壽從2013年開(kāi)始已將《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》逐步應(yīng)用于理賠業(yè)務(wù)中。自2013年3月起，由平安人壽牽頭在廈門(mén)搭建的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，已在10家平安定點(diǎn)醫(yī)院上線。2013年全年共發(fā)起交易理賠案件數(shù)3343件，成功導(dǎo)入電子病歷和臨床診斷的案件數(shù)951件，占比28.5%。其中第四季度總發(fā)起交易案件數(shù)1305件，成功導(dǎo)入案件數(shù)473件，占比為36.3%，較年中時(shí)的13%，提升280%，有效推動(dòng)了醫(yī)療險(xiǎn)案件臨床診斷、電子病歷信息的自動(dòng)導(dǎo)入，節(jié)省錄入成本，大幅提升業(yè)務(wù)時(shí)效，節(jié)省錄入成本，為客戶帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處。此外醫(yī)保信息的直接對(duì)接也大大提高保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理能力，為平安人壽理賠營(yíng)運(yùn)分析提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，并帶動(dòng)產(chǎn)品、系統(tǒng)設(shè)計(jì)優(yōu)化。
依據(jù)ISO標(biāo)準(zhǔn)效益模型進(jìn)行保守估算，實(shí)施本項(xiàng)目能降低90%理賠成本，提升理賠50%時(shí)效，提升自動(dòng)化核保率、理賠率及調(diào)檔率40%-80%，減低醫(yī)療欺詐、浪費(fèi)、濫用發(fā)生率20%，提升墊付資金周轉(zhuǎn)率50-80%。
未來(lái)，《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》除進(jìn)一步在縮短客戶理賠時(shí)效、減少客戶理賠成本、控制公司賠付風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮有益作用外,隨著不斷推廣和深入實(shí)踐，還將助力實(shí)現(xiàn)客戶的健康管理，協(xié)助客戶管理疾病的發(fā)生或發(fā)展，降低疾病概率和醫(yī)療支出，進(jìn)而降低醫(yī)療保險(xiǎn)賠付成本。同時(shí)，該規(guī)范還將有助于平安人壽與醫(yī)院對(duì)接結(jié)算直接理賠舉措的實(shí)施，從而為客戶提供更加簡(jiǎn)單便捷、友善安心的服務(wù)體驗(yàn)。
